Le kyste epidermique
Qu'est-ce qu'un kyste épidermique ?
Le kyste épidermique est le plus fréquent des kystes cutanés. Il se crée par invagination de la peau . Il forme alors une boule arrondie et dure, souvent indolore.
On l'appelle souvent kyste sébacé par erreur car il contient surtout de la kératine et peu de sébum. Ce contenu est une substance pâteuse, d’odeur caractéristique.
La paroi ou coque du kyste , due à l'invagination, circonscrit son contenu et produit des sécrétions de kératine et un peu de sébum.
Au sommet du kyste, sur la peau, il existe un petit orifice ou pertuis qui fait communiquer le contenu du kyste avec l’extérieur et permet de l’évacuer par pression manuelle. Cette connexion avec l'extérieur peut permettre l'introduction de bactéries et l'infection du kyste. Parfois ce pertuis est fermé et invisible.
La simple évacuation du contenu kystique par pression est insuffisante au traitement. Seule la chirurgie peut enlever la totalité du kyste (pertuis, paroi et contenu) et ainsi éviter toute récidive.
Localisation des kystes épidermiques
Les kystes épidermiques siègent le plus souvent dans les zones suivantes :
– visage ;
– cou,
– partie supérieure du dos ;
– partie antéro-supérieure du thorax,
– aine ;
– scrotum ;
– cuir chevelu où il est appelé kyste trichilemmal, ( pilaire ou loupe).
Sa taille varie de quelques mm (grain de milium surtout sur le visage) à plusieurs cm notamment dans le cuir chevelu.
Les kystes épidermiques sont toujours bénins mais ne disparaissent jamais spontanément.
aspect clinique
Il se présente cliniquement sous la forme d’une tuméfaction cutanée (ou « bosse »), souvent ferme, de couleur normale, parfois difficile à différencier d’un lipome. Mais, à la différence du lipome, le kyste présente toujours une communication avec l’extérieur sous la forme d’un petit orifice ou pertuis mais parfois complètement fermé et invisible.
Quand des germes empruntent cet orifice et colonisent l’intérieur du kyste, il s’ infecte, devient inflammatoire ( gonflement, rougeur, douleur, chaleur ) et apparait un écoulement suppuré pouvant évoluer vers un véritable abcès avec fièvre imposant une évacuation chirurgicale en urgence.
Le traitement
Le traitement est toujours chirurgical mais il est important de distinguer le traitement du kyste simple, non infecté, de celui du kyste infecté :
1. Quand le kyste n’est pas infecté :
Il est important d’enlever la totalité de ce kyste : pertuis, contenu et paroi du kyste afin d’éviter toute récidive. On peut ensuite refermer par une suture cutanée presque habituelle et la cicatrice définitive sera de bonne qualité ;
2. Quand le kyste est infecté :
Dans certains cas, on l’a vu, le kyste peut s’infecter, des germes infectieux entrant par le pertuis. Il gonfle, devient rouge, douloureux nécessitant une incision en urgence de ce véritable abcès et un méchage post opératoire jusqu’à cicatrisation complète. On appelle cette technique la cicatrisation dirigée par opposition à la suture cutanée qui est impossible en cas d’infection car vouée à la désunion de la cicatrice et à une prolongation des soins voire à une réintervention pour enlever les fils de suture et nettoyer l’ensemble.
Une antibiothérapie postopératoire est souvent nécessaire et la cicatrisation nécessite habituellement au moins 15 jours de pansements .
De plus, cette simple incision de l’abcès ne suffit pas au traitement définitif et curatif du kyste.
Car, même si l’on ne sent plus rien à la palpation de la cicatrice après simple incision et cicatrisation complète par cicatrisation dirigée, il reste toujours des fragments de parois sous la cicatrice et le kyste est susceptible de se reformer quelques mois ou quelques années plus tard.
De ce fait, une fois cicatrisé, les restes du kyste doivent donc être enlevés à nouveau à froid afin d’emporter les fragments restants de sa paroi évitant ainsi toute récidive.
Afin d’ éviter toutes ces difficultés thérapeutiques causées par l’ infection du kyste et une cicatrice définitive de mauvaise qualité esthétique, je conseille d’enlever chirurgicalement un kyste quand :
- son volume devient important (supérieur à 1 cm) ;
- il est irrité et traumatisé par des frottements de par sa localisation ;
- il s’est déjà inflammé ou a été traumatisé manuellement.
Il est préférable d' enlever un kyste en début d’inflammation, souvent après une semaine d’antibiotiques par voie générale de façon à diminuer cette inflammation et pouvoir tenter ainsi une suture simple ( à la place du méchage) donnant toujours une plus belle cicatrice définitive et autorisant l’ extraction de la totalité du kyste sans risque de récidive.
Dans tous les cas, la cicatrisation postopératoire d’un kyste inflammé sera toujours plus longue et la cicatrice définitive de moins bonne qualité que lorsque le kyste est opéré à froid c’est-à-dire sans aucune inflammation locale.
En conséquence, je conseille habituellement d’opérer tout kyste avant qu’il ne devienne trop volumineux et qu’il ne s’infecte.
Traitement particulier
du kyste pilonidal
Trois formes cliniques peuvent être retrouvées :
- la forme asymptomatique : une ou plusieurs fossettes de 1 à 2 mm de diamètre chacune sont retrouvées dans le sillon inter fessier sans douleur, sans suintement, sans masse palpable : une simple surveillance est nécessaire en informant le patient d’une possibilité de fistulisation et d’ abcédation;
- la forme fistuleuse : apparaissent par les fossettes un orifice et un suintement permanent nécessitant des soins quotidiens et la mise en place de compresses 24 heures sur 24.
La douleur est souvent peu importante et les signes d’inflammation sont peu marqués .
Il s’agit d’une indication opératoire avec exérèse complète et large du kyste qui ne possède pas de paroi ( pseudo kyste) et impose d’être repéré, en début d’intervention, par une infiltration au bleu de méthylène afin d’en délimiter précisément les contours. Dans ce cas, comme il est montré sur les clichés, je propose habituellement une fermeture d’emblée de la perte de substance associé à un drainage.
Dans certains cas, la cicatrisation peut être obtenue d’emblée après seulement 10 jours de pansements. Dans d’autres cas, au bout de quelques jours, un suintement réapparaît et il est nécessaire d’enlever les fils et de continuer le traitement par une simple cicatrisation dirigée mais qui allonge considérablement la durée de cicatrisation, entre 9 et 10 semaines de soins quotidiens;
- la forme abcédée: faisant suite le plus souvent à une forme fistuleuse, la douleur est très importante , la zone est gonflée et inflammatoire avec émission de pus franc.
Il faut alors inciser l’abcès avec méchage et antibiothérapie.
La cicatrisation est habituellement obtenue après quelques semaines mais une réintervention sera nécessaire plusieurs mois après afin d’enlever les restes du kyste et éviter toute récidive.
Il s’agit d’une maladie invalidante et habituellement longue à traiter.
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