traitement des naevi
Quels naevi
faut-il enlever ?
Il faut enlever chirurgicalement et en totalité par exérèse/suture passant à 1 mm des berges associée à une analyse histologique systématique de la lésion enlevée :
- tout naevus (ou grain de beauté), banal ou atypique, mais qui se modifie, devient irrégulier en couleur, sur ses bords et/ou en surface et, à mon sens, tout naevus qui apparaît de novo à l’âge adult ;
- tout naevus régulièrement traumatisé à cause de sa localisation ou tout naevus qui saigne;
- le naevus du cuir chevelu car difficile à surveiller;
- les naevi des mains et des pieds, parfois difficiles à surveiller et se transformant, quand ils dégénèrent, en mélanomes des extrémités, d’une particulière gravité;
- le naevus de Spitz car peut se transformer en carcinome basocellulaire;
- le naevus bleu;
- le naevus de Sutton;
- les naevi congénitaux du nouveau-né.
Le fait d’enlever un naevus n’entraîne pas de cancer comme on l’entendait encore il y a quelques années.
Il s’agissait en fait de grains de beauté enlevés partiellement, souvent non confiés à l’histologiste, et sur les reliquats desquels se développait un mélanome.
L’ablation du grain de beauté associé à une suture simple est suffisante dans l’immense majorité des cas.
L’exérèse doit passer à environ 1mm des berges de façon à être complète.
Une analyse histologique est systématique et confirme le diagnostic de naevus pigmentaire bénin ainsi que son exérèse complète.
Certains naevi proposent des difficultés d’exérèse souvent à cause de leur localisation :
- les lèvres : l’alignement du bord libre doit être parfait,
- les paupières ou l’alignement du bord libre doit également être respecté et où il est parfois nécessaire de pratiquer une exérèse transfixiante,
- le nez ou des lambeaux complexes sont parfois nécessaires, les greffes de peau donnant un aspect de pièce rapportée peu esthétique;
- les doigts et les orteils ou des lambeaux de translation sont souvent effectués;
- les congénitaux, géants, ou l’expansion tissulaire par ballonnets gonflables est souvent le seul recours thérapeutique.
- effectué sous anesthésie locale pure, parfois assistée d’un anesthésiste ;
- exérèse fusiforme avec une marge de sécurité d’environ 1 mm;
- la cicatrice linéaire définitive est toujours plus longue que le diamètre du naevus initial, parfois de manière surprenante et le patient doit en être prévenu ;
- technique de suture utilisant l’Adhésion Flap pour éviter ou minimiser l’élargissement cicatriciel secondaire. Habituellement, une suture classique dans le dos pour l’ablation d’un naevus d’ 1 cm de diamètre donnera une cicatrice définitive plus large, 1,5 voire 2 cm de largeur, sauf si l' on utilise ma tecnnique.
L’Adhesion Flap minimise l’élargissement cicatriciel postopératoire et améliore souvent l’aspect esthétique définitif grâce à :
- une incision cutanée laissant un minimum de derme donc de direction oblique et non pas perpendiculaire au plan cutané comme il est habituel ;
- un décollement large des berges de trois fois la largeur initiale de la lésion à enlever et ceci de chaque côté ce qui augmente la laxité cutanée et autorise une fermeture sans tension ainsi que la création d’un bourrelet cutané situé sous la suture. Ce bourrelet disparait toujours spontanément en 2 à 3 semaines, voire 1 mois et protège la cicatrice d’un élargissement trop rapide ;
- une fermeture en 2 ou 3 plans :
- dermique (B) profond en 1 ou 2 plans (2 et 3) formant un véritable bourrelet solide à la base de la suture ;
- épidermique (A) superficiel par points séparés de fils très fins (1) ou par collage plus que par surjet intradermique qui, à mon sens, est trop traumatisant pour la peau. Il suffit simplement d’affronter les berges qui, grâce au bourrelet sous-jacent, ne subissent aucune tension superficielle de direction contraire.
Le lambeau d'accolement ou Adhesion Flap
(technique originale de suture)
Précautions
postopératoires
Elles sont précises, souvent différentes selon les chirurgiens, et doivent être parfaitement suivies si l’on désire la plus belle cicatrice possible :
- ablation des fils au 7ième jour postopératoire sur le visage et le cou, au 12ieme ou 15ieme jour ailleurs : dos, membres, thorax, cuir chevelu ;
- pansement par une infirmière ou par le patient lui-même, selon chaque cas, et effectué tant que le bourrelet cutané persiste ;
- protocole cicatriciel défini et systématique :
- 7 jours de pansement à la Bétadine ;
- à partir du 7ème jour : désinfection à la Bétadine, rinçage au sérum et application de Cicabio* lotion ;
- à 1 mois, le bourrelet a habituellement disparu : rendez-vous avec le chirurgien qui prescrit:
- des crèmes adaptées matin et soir en application (Cicabio crème 50+ par exemple, qui a l’avantage de posséder en même temps un écran de protection solaire) ;
- une plaque de gel de silicone appliquée seulement la nuit pendant 2 mois (Cicacare*, à mon sens la plaque la plus efficace) ;
- à 3 mois, dépistage d’un début d’hypertrophie cicatricielle traitée par Dermoval* ou Diprosone* pendant au moins un mois avec une application très minutieuse afin d’éviter d’abimer la peau saine alentour.
Ces dispositions post opératoires sont classiques mais varient en fait selon la taille, le nombre et le siège des lésions enlevées.
L’aspect définitif de la cicatrice ne sera jugé qu’à l’issue de la première année d' évolution.
Les différents lasers ne sont, à mon sens, que peu efficaces sur les cicatrices et à utiliser seulement après une année d' évolution, lorsque la cicatrice est déjà très belle, autorisant alors une sorte de « gommage » presque parfait.
En revanche, le laser peropératoire( Urgo Touch* ) pour les lésions d’une certaine taille est prometteur.
Une éviction solaire s’impose pendant 1 an après l' exérèse, soit par non exposition au soleil , soit par protection par un écran 50 + fréquemment renouvelée pendant la journée.
L’exposition solaire est contre indiqué en cas :
- de naevus dysplasique ou atypique ;
- d’antécédent personnel de mélanome.
Les coups de soleil sont à proscrire et particulièrement chez l’enfant car pouvant être à l’ origine de mélanome à l’âge adulte.
Ailleurs, une exposition raisonnée au soleil est souhaitable car nécessaire à la synthèse de la vitamine D dont le taux est très souvent trop faible notamment chez les citadins. Son dosage doit faire partie du bilan biologique de routine.
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