le traitement
des carcinomes
Introduction
Il repose sur l'exérèse chirurgicale large, souvent précédée d'une biopsie, réalisée par le dermatologue, qui confirme le diagnostic.
Selon l’ANAES, la marge de sécurité, c'est-à-dire la distance entre les bords de la tumeur et la ligne de section chirurgicale doit être de 3 à 4 mm en cas de carcinome de bon pronostic et de 5 mm à 15 mm en cas de tumeur de mauvais pronostic : 5 mm si la tumeur est bien limitée et toujours beaucoup plus en cas de tumeur récidivée ou sclérodermiforme. En profondeur, la marge de sécurité de l’exérèse doit être profonde, hypodermique.
En fait, c'est l'expérience de l'analyse minutieuse des contours du carcinome qui permet au mieux d’évaluer la marge de sécurité.
Ayant traité des milliers de carcinomes, certaines règles d'exérèse me
paraissent importantes :
- le marquage des bords : les bords de la lésion sont initialement marqués. Fréquemment, de petits vaisseaux arrivent de la périphérie vers les bords de cette lésion, et sont visibles sur quelques millimètres. Il faut toujours les enlever et tracer un deuxième cercle périphérique qui les contourne et les englobe. Enfin, en fonction de la localisation et du type de carcinome basocellulaire, un, 2 ou 3 millimètres de marge de sécurité supplémentaire sont nécessaires voire plus.
- la lésion, une fois enlevée, doit toujours être orientée par une encoche sur son bord supérieur c’est à dire à 12 h ou bien dans la zone ou l’exérèse semble la plus « limite », avant d'être confiée à un histologiste rompu à la pathologie cutanée.
L'examen histologique permettra de confirmer le diagnostic et d'affirmer que la totalité de la lésion a bien été enlevée avec une marge de sécurité suffisante. En cas d'exérèse insuffisante, ce qui est rarissime pour un chirurgien expérimenté, la berge cicatricielle potentiellement envahie est précisée par l'histologiste grâce à l'orientation peropératoire de la lésion.
En définitive, il faut toujours prévenir son patient que l'exérèse et donc la cicatrice définitive sera toujours beaucoup plus étendue que ne le laisse supposer la taille initiale de la lésion.
Enfin, après l'exérèse du carcinome, la conduite à tenir face à la réparation de la perte de substance est variable suivant les auteurs :
- certains font analyser la lésion en extemporané, c'est-à-dire pendant
l'intervention , ce qui nécessite la présence d'un médecin histologique au bloc opératoire et prend toujours beaucoup de temps ;
- certains laissent la perte de substance ouverte, sans réparation,
simplement recouverte par des pansements gras, la réparation secondaire s'effectuant dans les 15 jours qui suivent et nécessitant donc un deuxième temps opératoire ;
- personnellement, j'effectue toujours une réparation immédiate, sans
examen extemporané et ce, quelque soit le type de reconstruction envisagé, évitant ainsi un deuxième temps opératoire. Sur des milliers d’exérèses, je n'ai constaté que peu d'exérèses incomplètes, ayant nécessité une exérèse complémentaire sur la berge cicatricielle concernée, définie à partir de l'orientation initiale peropératoire de la lésion. Dans ces cas, l'histologie n'a que rarement découvert de tumeur restante.
Quant au type de réparation chirurgicale, il repose, dans la majorité des cas, sur l'exérèse fusiforme et la suture simple immédiate, surtout quand la lésion siège sur les membres, le tronc ou le cou.
Quand l'exérèse/suture est impossible, l'utilisation de lambeaux locaux,
particulièrement sur la face, s'impose.
Les greffes et la cicatrisation dirigée par pansements gras répétés, sans fermeture, donnent souvent de mauvais résultats esthétiques.
La radiothérapie est réservée au cas très envahissants, dont l’exérèse est incomplète ou impossible, notamment dans la fosse temporale, chez des personnes très âgées et en état général précaire.
L'exérese
Conclusion
Cette tumeur est très fréquente et peut être considérée comme « bénigne », malgré sa terminologie de cancéreuse à cause de l'absence de métastase pour le carcinome basocellulaire. En revanche, le carcinome spinocellulaire peut donner des métastases ganglionnaires dans 10 à 15 % des cas.
L'exérèse doit être complète, confirmée par l'analyse histologique. La guérison est alors définitive.
Quand on a développé un premier carcinome, le risque d' apparition d'un autre carcinome sur une autre partie du corps est fréquent, d'où l'importance d'une surveillance cutanée tous les six mois par son médecin référent ou son dermatologue, afin de dépister des formes débutantes et de les traiter médicalement. La surveillance doit alors être très rigoureuse et la persistance de la lésion impose une biopsie ou,d'emblée, une exérèse chirurgicale si le diagnostic est évident.
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